Learning curve of semi-rigid ureteroscopy for small calculi: how many cases are necessary? / Curva de aprendizado em ureteroscopia semi-rígida em cálculos de pequenas dimensões: quantos casos são necessários?

ABSTRACT Introduction: semi-rigid ureteroscopy is the procedure of choice for the treatment of ureterolithiasis, but it requires a learning curve to be performed safely. Objective: To describe an estimate of the learning curve for performing semi-rigid ureterorenolithotripsy in patients with small-sized ureterolithiasis and to estimate the minimum number of procedures necessary to safely perform the surgical procedure. Methods: this is a prospective study evaluating the learning curve of a resident of urology in the first 60 semirigid ureteroscopies in patients with ureterolithiasis up to 1cm. The patients were divided into three groups: Group I one to twenty surgeries, Group II twenty one to forty surgeries and Group III forty one to sixty surgeries. The surgeries were recorded and analyzed by two urologists experienced in endourology. A qualitative analysis was performed based on a previously validated tool and a quantitative analysis. Results: all qualitative variables had significant variation between Groups I and II (p<0.001), and between Groups I and III (p<0.001). There was a difference in time to access the ureter, passage of a double J catheter and total operative time between Groups I and II (p<0.001) and Groups I and III (p<0.001). Conclusion: after 40 cases there seems to be little increase in both quantitative as well as qualitative evaluation in surgical performance for performing semi-rigid ureterolithotripsy safely in calculations up to 1cm.

RESUMO Introdução: ureteroscopia semi-rígida é o procedimento de escolha para o tratamento da ureterolitíase, mas necessita de uma curva de aprendizado para ser executada com segurança. Objetivo: descrever uma estimativa da curva de aprendizado para realização da ureterorrenolitotripsia semi-rígida em pacientes com ureterolitíase de pequena dimensão e estimar o número mínimo de procedimentos necessários para realizar o procedimento cirúrgico com segurança. Métodos: trata-se de um estudo prospectivo avaliando a curva de aprendizado de um residente de urologia nas primeiras 60 ureteroscopias semi-rígidas em pacientes com ureterolitíase até 1cm. Os pacientes foram divididos em três grupos: Grupo I uma a vinte cirurgias, Grupo II vinte e uma a quarenta cirurgias e Grupo III quarenta e uma a sessenta cirurgias. As cirurgias foram gravadas e analisadas por dois urologistas experientes em endourologia. Foi feita uma análise qualitativa baseada em uma ferramenta previamente validada e uma análise quantitativa. Resultados: todas as variáveis qualitativas tiveram variação significativa entre os Grupos I e II (p<0.001), e entre os Grupos I e III (p<0.001). Houve diferença no tempo para acesso ao ureter, passagem de cateter duplo J e tempo operatório total entre os Grupos I e II (p<0.001) e nos Grupos I e III (p<0.001). Conclusão: após 40 casos parece haver pouco incremento tanto na avaliação quantitativa bem como na avaliação qualitativa em performance cirúrgica para a realização de ureterolitotripsia semi-rígida com segurança em cálculos de até 1cm.

Epidemiological and imaging features that can affect the detection of ureterolithiasis on ultrasound / Epidemiologia e achados por imagem que podem interferir na detecção da ureterolitíase na ultrassonografia

Abstract Objective: To identify, in patients with clinical suspicion of ureterolithiasis, epidemiological and imaging features that affect calculus detection on ultrasound, as well as to compare ultrasound with multidetector computed tomography (MDCT). Materials and Methods: We searched our database for patients who underwent ultrasound, followed by MDCT (if the ultrasound was negative), for suspected ureterolithiasis in an emergency setting. Patients were divided into three groups: positive ultrasound (US+); negative ultrasound/positive MDCT (US−/MDCT+); and negative ultrasound/negative MDCT (US−/MDCT−). We evaluated age, gender, ureterolithiasis laterality, location of the calculus within the ureter, body mass index, calculus diameter, and calculus attenuation on MDCT. Results: Of a total of 292 cases of suspected ureterolithiasis, 155 (53.1%) were in the US+ group, 46 (15.7%) were in the US−/MDCT+ group, and 91 (31.2%) were in the US−/MDCT− group. There were no significant differences among the groups in terms of age, gender, ureterolithiasis laterality, and mean MDCT attenuation values. Distal ureterolithiasis was most common in the US+ group, and calculi at other ureteral locations were more common in the US−/MDCT+ group. The mean body mass index was significantly higher in the US−/MDCT+ group than in the US+ group, and the mean calculus diameter was significantly greater in the US+ group than in the US−/MDCT+ group. Conclusion: A high body mass index, large calculus diameter, and calculus location in the distal third of the ureter are the major factors favoring ureterolithiasis detection on ultrasound.

Resumo Objetivo: Identificar achados epidemiológicos e de imagem em pacientes com suspeita clínica de ureterolitíase que afetam a detecção do cálculo no ultrassom (US), comparado com a tomografia computadorizada multidetectores (TCMD). Materiais e Métodos: Procuramos, em nosso banco de dados, por pacientes que realizaram US no serviço de emergência, seguido por TCMD (se US negativo), por suspeita de ureterolitíase. Os pacientes foram divididos em: 1) US positivo; 2) US negativo e TCMD positiva; 3) US e TCMD negativos. Avaliamos idade, sexo, lateralidade, localização ureteral, índice de massa corporal, diâmetro e densidade do cálculo. Resultados: Foram incluídos no estudo 292 pacientes. Constatamos que 53,1% das ureterolitíases foram detectadas por US (grupo 1), 15,7% apenas por TCMD (grupo 2), e em 31,2% ambos os métodos foram negativos (grupo 3). Idade, sexo, lateralidade e densidade do cálculo pela TCMD não tiveram diferença significativa entre os grupos. No grupo 1, ureterolitíase foi detectada, preferencialmente, em localização distal, e fora do ureter distal no grupo 2. O índice de massa corporal foi significativamente maior em pacientes do grupo 2, comparado ao grupo 1. O diâmetro do cálculo detectado no grupo 1 foi significativamente maior do que no grupo 2. Conclusão: Índice de massa corporal, diâmetro e localização do cálculo no terço distal do ureter foram os principais fatores que contribuíram para a detecção do cálculo pelo US.

Litíase urinária e gestação / Urolithiasis and pregnancy

A litíase urinária é frequentemente diagnosticada durante a gestação. O diagnóstico de nefrolitíase assintomática durante a gestação não requer medidas adicionais, apenas o seguimento do pré-natal normal. Contudo, quando ocorre cólica renal ou complicações decorrentes da litíase urinária, medidas adicionais tornam-se necessárias. Nestes eventos, mais comuns nos últimos meses de gestação, há particularidades relacionadas ao quadro clínico, diagnóstico e tratamento específicos para esta população de pacientes. O presente artigo tem como objetivo revisar estes aspectos de litíase urinária na gestação à luz do conhecimento atual e da experiência pessoal dos autores.

The diagnosis of urolithiasis during pregnancy is common, even though no additional measures are required in asymptomatic cases. Renal colic or complications of urinary lithiasis occur more frequently during the last months of pregnancy, and there are several particularities for the diagnosis and treatment of this subset of women. The present manuscript aim to review the current knowledge concerning this subject and present authors personal experience.

Estudo da ocorrência de litíase renal e ureteral em gatos com doença renal crônica / Study of nephrolithiasis and ureterolithiasis in cats with chronic kidney disease

Investigou-se a ocorrência de nefrolitíase e/ou ureterolitíase em 72 gatos portadores de doença renal crônica (DRC), classificados predominantemente no estágio II, segundo os critérios designados pela IRIS - International Renal Interest Society. Destes pacientes, 47 (65,27por cento) apresentaram litíase renal e ou ureteral. Não houve diferença estatística entre o grupo de estudo (DRC com cálculo) e o grupo controle (DRC sem cálculo) em relação à idade (p=0,274). Apesar disso, os pacientes portadores de nefrolitíase e/ou ureterolitíase apresentaram maiores indícios de lesão renal, caracterizados por diferenças estatisticamente relevantes da densidade urinária (p=0,013) e pelo menor tamanho dos rins direito (p=0,009) e esquerdo (p=0,048). Encontrou-se similaridade entre os grupos em relação a outros parâmetros, tais como as concentrações plasmáticas de cálcio total, cálcio ionizado, fósforo, sódio, potássio e paratormônio intacto (PTHi). Os valores das concentrações séricas de ureia e bicarbonato diferiram entre os grupos, com valores de p=0,039 e p=0,037, respectivamente. Além disso, foi mensurada a pressão arterial, que se manteve inalterada na comparação entre o grupo de estudo e o grupo controle. Os resultados obtidos reforçam a necessidade de acompanhamento ultrassonográfico de todos os pacientes portadores de DRC, mesmo daqueles assintomáticos ou em estágios iniciais da doença.

Nephrolithiasis and/or ureterolithiasis were investigated by means of ultrasonography in 72 cats with chronic kidney disease (CKD), predominantly classified in stage II, according to IRIS - International Renal Interest Society criteria. Of these patients, 47 (65.27 percent) had nephrolithiasis and/or ureterolithiasis. There was no statistical difference between the study group (CKD with calculi) and control group (CKD without calculi) regarding age (p=0.274). Nevertheless, patients with nephrolithiasis and/or ureterolithiasis had greater evidence of renal injury, characterized by statistically significant differences in the urinary density (p=0.013) and the smaller size of the right kidney (p=0.009) and left kidney (p=0.048), measured in the longitudinal plane. There were no difference between groups in the other parameters investigated such as plasmatic total calcium, ionized calcium, phosphorus, sodium, potassium and intact parathyroid hormone concentrations. The values of serum urea and bicarbonate differ between groups with p=0.039 and p=0.037, respectively. Furthermore, arterial blood pressure was measured, remaining unchanged between the groups. One can conclude that nephrolithiasis and/or ureterolithiasis are common findings in cats with CKD and these results reinforce the need to perform image investigation in cats with CKD even in the asymptomatic ones, or those in the early stages of the disease.

Diagnóstico e tratamento de litíase ureteral / Diagnosis and treatment of ureteral calculi

Pacientes com cálculo ureteral tipicamente apresentam cólica renal consequente à obstrução do trato urinário. Uma vez controlada a crise dolorosa, um plano terapêutico deve ser estabelecido. A tomografia computadorizada (TC) helicoidal de abdômen e pelve sem contraste endovenoso é o exame de imagem de eleição. O tratamento da litíase ureteral pode ser conservador ou interventivo.Bloqueadores alfa-adrenérgicos são as drogas mais utilizadas para o tratamento clínico expulsivo. Para cálculos com pequena probabilidade de eliminação espontânea devido ao seu tamanho e/ou localização, indica-se tratamento interventivo, realizado através de litotripsia extracorpórea por ondas de choque, endourologia ou excepcionalmente através de cirurgia, aberta ou laparoscópica. A urgência da intervenção é maior em casos de obstrução e infecção do trato urinário superior, impondo deterioração da função renal, dor ou vômitos, anúria ou severo grau de obstrução em rim único ou transplantado. A melhor modalidade terapêutica a ser empregada deve ser individualizada.

Patients with ureteral calculi typically present renal colic due to urinary tract obstruction. Once the acute pain is controlled a therapeutic plan should be established. The unenhanced CT is the best diagnostic test. Ureteral calculi treatment can be either clinical or interventive. Alpha-adrenergic blockers are the most frequently prescribed drugs for the so-called medical expulsion therapy. Stones with a low probability of spontaneous passage (on the basis of their size and location) should be treated using such interventions as extracorporeal shock wave lithotripsy, ureteroscopy, or open surgery, in selected cases. Urgent intervention is indicated for a patient with an obstructed, infected upper urinary tract, impending renal deterioration, intractable pain or vomiting, anuria, or high-grade obstruction in a solitary or transplanted kidney. The best therapeutic approach should be selected on an individual basis.